Im klinischen radiologischen Alltag ist es wichtig, differentialdiagnostische Überlegungen und die Sicherheit von Diagnosen zu vermitteln. Eine hohe diagnostische Sicherheit bieten Aussagen, die das sichere Vorliegen einer Diagnose (z.B. «nicht-dislozierte Fraktur des Metacarpale II rechts») oder das sichere Nicht-vorliegen einer bestimmten Fragestellung (z.B. «kein Pneumothorax») bezeichnen. Dazwischen existieren etliche Abstufungen diagnostischer Sicherheit, die mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffe zum Ausdruck gebracht werden können. Das Problem ist, dass Radiologen wie auch zuweisende Ärzte die Begriffe unterschiedlich interpretieren können [1]. Solche Missverständnisse können zu Fehlern in der weiteren Patientenbehandlung führen.
Strukturierte Befunde und Befundung innerhalb von 24 Stunden
Von den vielen Ärztinnen und Ärzten, die derzeit im klinischen Betrieb tätig sind, haben viele eine Ausbildung in verschiedenen Zentren und Ländern genossen. Dort haben sie eine bestimmte Ausdrucksweise für das Verfassen von Befunden erlernt und sich angewöhnt. Wie eine Analyse der internen Befunde verschiedener Radiologinnen und Radiologen zeigte, gibt es eine grosse Variabilität, sowohl in der Form wie auch in der Ausdrucksweise. Insbesondere die Begriffe, die genutzt wurden, um die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer bestimmten Diagnose zu vermitteln, wurden von verschiedenen Radiologen und auch zuweisenden Ärzten unterschiedlich interpretiert.
Um potenzielle Fehler zu verhindern, wurden am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (DIR) ein standardisiertes Vokabular und zusätzlich strukturierte Befundvorlagen eingeführt. Diese Massnahme trägt dazu bei, differentialdiagnostische Überlegungen zu gliedern und zu gewichten. Fachliche Entscheidungen werden dadurch aber nicht vorweggenommen.
Krankheitsspezifische Vorlagen werden verwendet, um Fragestellungen hinsichtlich spezifischer Pathologien strukturiert anzugehen. Untersuchungsspezifische Vorlagen werden verwendet, um bestimmte Typen von radiologischen Untersuchungen (z.B. Low-Dose Thorax-CT, Herz-CT, etc.) einheitlich zu befunden.
Die Verwendung von strukturierten Befunden im Vergleich zu herkömmlichen «Freitext-Befunden» bietet verschiedene Vorteile: Sie gewährleistet die Reproduzierbarkeit der Befundtexte, die dadurch von den zuweisenden Ärzten besser verstanden werden. Der Checklisten-ähnliche Aufbau erhöht die Konstanz und Vollständigkeit in einer Weiterbildungssituation, weil Assistenzärzte gezwungen sind, während des Befundungsprozesses gezielt Organe und anatomische Kompartimente abzusuchen. Die strukturierten Befunde können auch für Qualitätsmessungen und Studien ausgewertet werden. Damit wird ein System geschaffen, das die radiologische Expertise effizient einsetzt.
Die Einführung von strukturierten Befunden erfolgt seit 2018 rollend. Im Jahr 2018 enthielten 89 Prozent der visierten Untersuchungsprotokolle strukturierte Textbausteine. Auch hat das Institut den Zielwert einer Befundung innerhalb von 24 Stunden für 90 Prozent der Leistungen mit aktuell 93,4 Prozent übertroffen.